La cuffia dei rotatori è un’ampia capsula elastica che racchiude l’articolazione della spalla composta da testa omerale che si inserisce nella glena, e ne consente l’ampia mobilità.
I movimenti attivi della spalla sono assicurati dai 4 tendini e relativi 4 muscoli che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del “soffitto” acromiale, e compongono la cuffia dei rotatori:
– tendine e muscolo sottoscapolare
– tendine e muscolo sovraspinoso
– tendine e muscolo sottospinoso
– tendine e muscolo piccolo rotondo da anteriore a posteriore
Oltre a questi 4 tendini, la stabilità e mobilità della spalla è data anche dal capo lungo del bicipite, un tendine che assomiglia a una corda lucida che esce dall’articolazione attraverso la doccia del bicipite e scende verso il suo muscolo bicipite.
Come si manifesta?
Il dolore alla spalla, che si irradia al braccio e aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una patologia della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite.
La causa è un processo degenerativo dei tendini della cuffia dei rotatori, specie del sovraspinoso, che può iniziare già a 35-40 anni per diversi motivi:
- ipossia tissutale, cioè ridotto apporto di sangue nell’area di inserzione del tendine sull’omero
- perdita di elasticità del tendine
- microcalcificazioni
- traumi da caduta o sforzo (in questi casi può avvenire la rottura traumatica di uno o più tendini della cuffia)
Perché è importante non sottovalutare il dolore di spalla?
Nella fase iniziale, la terapia è conservativa (medica, infiltrativa, riabilitativa) e permette facilmente giungere alla guarigione. Rivolgersi allo specialista in caso di dolore di spalla, senza attendere troppo, può evitare che il processo degenerativo tendineo progredisca e si possa sviluppare una lesione parziale con:
- cedimento vicino all’inserzione dell’articolazione: a causa della presenza di liquido sinoviale che si forma, il tendine perde la la capacità di cicatrizzazione autonoma
- cedimento avviene sul versante che si rivolge al soffitto acromiale: la borsite reattiva e il conseguente conflitto acromiale impediscono la cicatrizzazione, e con il passare del tempo, l’attività sportiva e/o lavorativa, può avvenire la lesione o rottura completa del sovraspinoso.
Come si effettua la diagnosi?
La visita specialistica permette di valutare l’articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, grazie a test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale sana. La visita viene eseguita dallo specialista sotto guida ecografica dinamica, ovvero con l’ecografo. Per questo motivo, al momento della visita sarà necessario abbassare le luci nell’ambulatorio, per permettere allo specialista di vedere perfettamente le immagini ecografiche. Pertanto, già in fase di visita, lo specialista è in grado di valutare e diagnosticare con una precisione accurata eventuali:
- borsiti
- tendiniti
- calcificazioni
- rotture parziali o complete
- alterazioni traumatiche o degenerative delle componenti ossee
ed eseguire eventuali:
- svuotamenti di liquido sinoviale
- infiltrazioni ecoguidate
Nei casi in cui sia indicato l’intervento chirurgico, oltre all’esame ecografico, possono essere richiesti ulteriori esami quali:
- Rx: per rilevare eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, oppure studiare le strutture ossee della spalla ed eventuali alterazioni artrosiche
- Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): permette lo studio anche dei tessuti molli (tendini e muscoli) e fornisce informazioni sull’estensione del danno, la retrazione tendinea, trofismo muscolare
Come si cura?
Il trattamento non dipende solo dalla lesione, ma anche da altri fattori quali l’età, le condizioni di salute generali del paziente, le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, e le aspettative personali. In genere, il trattamento può essere:
- conservativo per le lesioni parziali articolari
- chirurgico per le lesioni parziali bursali
- conservativo per le rotture complete degenerative (conserva la capacità di adattamento)
- chirurgico per le rotture complete traumatiche
Trattamento conservativo
In genere, prevede:
– riposo da attività lavorative-sportive che prevedono gesti con il braccio sopra la testa o sollevamento di pesi
– ghiaccio per 10 minuti diverse volte al giorno
– terapia con farmaci (cortisonici, antidolorifici, antinfiammatori) su indicazione medica, salvo controindicazioni
– infiltrazioni ecoguidate, durante la prima visita o dopo 10-15 giorni di terapia farmacologica. L’infiltrazione può essere eseguita con cortisonici-anestetici o acido ialuronico, a seconda del tipo di lesione e di dolore
– terapia fisica (neuromodulazione, laserterapia alta potenza) allo scopo di ridurre il dolore. Solo a dolore ridotto, potranno essere valutate altre terapie riabilitative come la kinesiterapia e l’esercizio terapeutico in palestra e in piscina, per ridurre la rigidità articolare, riattivare e coordinare i muscoli periscapolari e della cuffia.
Trattamento chirurgico
Nei casi in cui è indicato l’intervento chirurgico, è importante sapere che tipo di intervento, anestesia, ricovero, ma anche i tempi di guarigione variano da paziente a paziente. Per tutti però è raccomandato smettere di fumare la settimana prima dell’intervento e per 4-5 settimane dopo l’intervento, perché il fumo rallenta la guarigione.
In generale, però, si può dire che l’intervento si esegue in:
- day-surgery o ricovero ordinario
- anestesia ecoguidata di plesso e lieve sedazione
- artroscopia (nella maggioranza dei casi) o cielo aperto (in casi specifici)
Come si effettua l’intervento in artroscopia?
Si tratta di una chirurgia mininvasiva che usa una ottica collegata a una micro-telecamera e a un monitor esterno, introdotta nell’articolazione attraverso 3-4 piccole incisioni cutanee, e consente di:
- ispezionare l’articolazione e lo spazio sub-acromiale in modo da poter confermare la diagnosi pre-operatoria
- evidenziare lesioni non identificate con gli esami strumentali
- valutare l’elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all’eventuale sutura
- trattare la lesione tendinea
Le fasi dell’intervento in artroscopia prevedono:
- pulizia, reinserzione del tendine con ancore in titanio oppure materiale che in circa un anno si integra all’osso (se il tessuto osseo è di buona qualità)
- eventuale acromionplastica, cioe’ la “limatura” di una parte di soffitto osseo per aumentare lo spazio tra acromion e cuffia riparata in modo da lasciare lo spazio al tendine per “scorrere” senza ostacoli
- trattamento delle lesioni associate, come per esempio Capo Lungo del Bicipite, acromion-claveare, rigidità capsulare.
In caso di rotture massive irreparabili, l’intervento consigliato è il Tranfer del Gran Dorsale
Cosa accade dopo l’intervento?
Dopo l’intervento chirurgico, la degenza può variare tra 1 e 2 giorni, se non diversamente indicato dal medico. Al risveglio, il paziente avrà:
- una medicazione con garze
- un tutore posizionato in abduzione neutra da tenere per tutto il tempo prescritto dallo specialista (in genere tra 25 e 25 giorni)
- una terapia medica anti-tromboembolica e antidolorifica da continuare anche a casa
- un protocollo riabilitativo che potrà iniziare dopo 15-20 giorni
- la programmazione per il primo controllo per rimozione punti (a 10-15 giorni), il secondo controllo clinico-ecografico a 45-60 giorni e poi il terzo a 90-120 giorni per la valutazione del processo di guarigione e recupero post-operatorio.
Cosa si può fare dopo l’intervento?
È raccomandabile porre questa domanda al chirurgo che ha effettuato l’intervento, ma in genere è possibile:
- da subito: vestirsi e svestirsi da soli, scrivere al computer, sfogliare il giornale, fare cauti movimenti in rotazione e pendolari
- dopo 3 giorni dall’intervento: doccia, usando cerotti i impermeabili per proteggere la sutura chirurgica
- dopo 7 giorni dall’intervento: impacchi di acqua e amuchina diluita sui punti di sutura
- dopo 15-20 giorni dall’intervento: fisioterapia a domicilio per 15 giorni, prima con mobilizzazione passiva kinetec (noleggio apparecchiatura) secondo le indicazioni del medico (in genere 3 sedute al giorno di 15-20 minuti ciascuna) e sotto la soglia del dolore
- dopo 4-5 settimane dall’intervento: kinesiterapia assistita da terapista per completare il recupero dell’articolarità passiva e iniziare la graduale mobilizzazione attiva dell’articolazione
- dopo 45 giorni dall’intervento: guidare l’auto
- dopo 60 giorni dall’intervento: svolgere un lavoro impiegatizio
- dopo 90 giorni dall’intervento: svolgere lavori manuali leggeri (non oltre 5kg di mobilizzazione), nuotare o esercizi in palestra senza pesi
- dopo 120 giorni dall’intervento: svolgere lavori più pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg, iniziare il recupero sport-specifico
- dopo 5-6 mesi dall’intervento: rientrare a praticare sport agonistico
Cosa evitare dopo l’intervento?
È fortemente raccomandato di non fumare per le 4 -5 settimane successive all’intervento, perché il fumo rallenta il processo di guarigione e inibisce la cicatrizzazione.
Quali possono essere le complicanze?
Come in ogni altro intervento chirurgico, possono essere presenti complicanze, spesso rare. Nell’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori, le complicanze possono riguardare:
Dolore e rigidità di spalla: farmaci antidolorifici e ghiaccio aiutano a ridurre ma non eliminano il dolore post-operatorio, variabile da paziente a paziente. Se compare di notte, si può alleviare dormendo in posizione semi-seduta. Il dolore può non comparire, oppure durare da pochi giorni a 2 mesi, ovvero fino alla completa cicatrizzazione tendinea. In alcuni rari casi, il dolore può essere associato a rigidità articolare (capsulite adesiva) che verrà trattata con specifici protocolli di terapia medica e fisica. In letteratura, il tasso di incidenza della rigidità strutturale definitiva di spalla dopo artroscopia di spalla è di circa il 5 %, e la percentuale di interventi di artrolisi – release aderenze dopo 6-12 mesi da intervento è ancora inferiore.
Non cicatrizzazione: può accadere nel 10-50% dei casi, e dipende da diversi fattori quali età, dimensione della lesione, patologie concomitanti (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia), abitudine al fumo. Spesso asintomatica, ma può comparire con un parziale deficit di forza, viene rilevata al controllo clinico-ecografico. Se presente, richiede un re-intervento in meno del 5% dei casi.
Lesioni vascolo-nervose: molto rare, possono comparire nel 1-2% dei casi, dal momento che l’intervento chirurgico si svolge in vicinanza di strutture vascolo-nervose, e spesso sono di natura temporanea, tanto da non richiedere alcun intervento. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente questa complicanza.
Infezioni: nonostante la profilassi antibiotica prima dell’intervento, in rari casi può comparire un’infezione che verrà trattata con appropriate terapie. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente questa complicanza.
Tromboembolie: assai rara, inferiore all’1%, può comparire in presenza di fattori genetici predisponenti. A tutti i pazienti viene eseguita la profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare.
A cura di
Dott. PAOLO RIGHI
Chirurgo Ortopedico specialista in chirurgia ricostruttiva articolare, artroscopica e protesica della Spalla
