Il transfer del gran dorsale è una delle chirurgie indicate nelle rotture massive postero-superiori irreparabili della cuffia dei rotatori. Per “rotture massive” si intende la rottura di uno o più tendini, specie inveterata, ovvero di vecchia data: si tratta di una situazione che contribuisce, in caso di interventi di riparazione, ad aumentare il rischio di ri-rottura nel breve periodo (recidive o riparazione illusoria). L’irreparabilità della rottura, invece, si riferisce non solo alle “dimensioni” della rottura tendinea ma anche alla “qualità ed elasticità residua”, in particolare dei muscoli che a causa della progressiva perdita di tono (ipo-atrofia) possono andare incontro a degenerazione, e infine alla infiltrazione di grasso nel muscolo stesso che rende pressochè inefficace il lavoro del muscolo. In questa situazione muscolare e tendinea, la riparazione della lesione, seppur perfettamente eseguita, potrebbe non risolvere il problema del paziente, ovvero quella che viene definita Spalla Dolorosa Pseudoparalitica.
Quali sono i sintomi della rottura massiva?
Nella rottura sia del sovraspinoso, sia dell’intero sottospinoso, il paziente:
- non riesce a sollevare il braccio
- spesso deve usare il braccio sano controlaterale per far muovere quello danneggiato
- nella pratica quotidiana, il paziente fatica a bere un bicchiere di acqua per la perdita parziale della extrarotazione
- ha dolore notturno o costante nella vita quotidiana
A cosa serve l’intervento di Transfer del Gran Dorsale?
La tecnica del Transfer del Gran Dorsale Artroscopicamente Assistito, ovvero una tecnica chirurgica mista che include anche l’artroscopia, ha l’obiettivo di ripristinare l’equilibrio di forze con il deltoide necessario a mantenere “centrata” la testa omerale senza ricorrere alla protesi.
Infatti, la Spalla Dolorosa Pseudoparalitica potrebbe essere risolta con l’utilizzo di una protesi inversa, indicata però negli over 65; tuttavia in pazienti più giovani, attivi o lavoratori soprattutto manuali, la protesi inversa non è indicata perchè non permette il carico. Pertanto, il Transfer del Gran Dorsale, in pazienti selezionati, è la soluzione chirurgica alle rotture massive irreparabili della cuffia dei rotatori che permette di recuperare la mobilità della spalla, evitando o posticipando l’intervento di protesi inversa. Con questo intervento, il Gran Dorsale acquista una funzione di “abbassatore della testa omerale” permettendo così al paziente di recuperare la possibilità di elevare il braccio (abduzione) e spesso migliorando anche la rotazione esterna, quando questa si era persa.
Quando è indicato l’intervento?
Quando il sistema di tendini della cuffia dei rotatori ha subito una lesione irreparabile e la testa dell’omero, non più adeguatamente trattenuta nella sua posizione, si sposta verso l’alto, prima che inizi la sofferenza cartilaginea o ci siano cedimenti tendinei ulteriori, è indicato l’intervento di transfer (trasposizione) del muscolo Gran Dorsale. I risultati sono soddisfacenti anche in maschi, attivi e motivati non oltre i 70 anni e in donne non oltre i 66-67 anni, in buone condizioni di salute generale e non fumatori.
Quando non è indicato l’intervento?
L’intervento non si può effettuare in caso di:
- artrosi concomitante
- rottura concomitante del sottoscapolare
- grave atrofia del piccolo rotondo
- lesione pre-esistente del nervo ascellare
- rottura cronica del deltoide
Come si effettua l’intervento?
L’intervento consiste nel trasferimento del Gran Dorsale nella spalla allo scopo di farlo lavorare in sostituzione della cuffia dei rotatori lesionata in modo irreparabile. L’intervento si esegue in anestesia “Combinata o Blended”, con blocco anestetico loco-regionale associata ad una anestesia generale superficiale. Il paziente è posizionato sul fianco.
L’intervento si effettua con tecnica mista artroscopica – cielo aperto.
Il tendine del Gran Dorsale viene disinserito dall’omero a mezzo di un’incisione nella zona ascellare e viene poi trasferito attraverso alcuni muscoli della zona della spalla, dove era già stata preparata in artroscopia la zona di impianto.
- Preparazione subacromiale artroscopica per il trasferimento del tendine: recuperato il tendine nello spazio tra tetto acromiale e testa omerale, viene fissato con miniviti ad impatto con procedura Artroscopica. L’intervento può durare circa 60-90 min, a cui segue un ricovero ospedaliero di 2 giorni.
- Trasferimento e fissazione artroscopica del Gran Dorsale
Quali sono i vantaggi?
Il vantaggio principale del trasferimento del Gran Dorsale artroscopico è quello di evitare danni importanti al deltoide. Una piccola incisione all’ascella è sufficiente per preparare il tendine e il muscolo per potere essere trasferito.
La parte artroscopica permette di:
- esplorare l’articolazione dall’interno a 360° e di rimuovere eventuali aderenze circonferenziali della capsula che potrebbero limitare il movimento della articolazione e impedire la funzione del Transfert
- controllare lo stato cartilagineo e degli altri tendini – sottoscapolare e piccolo rotondo – la cui integrità è indispensabile per il buon risultato finale.
Dopo quanto tempo si può usare il braccio?
Per il recupero della funzionalità del braccio dopo l’intervento, è fondamentale che la rieducazione post-operatoria sia ben eseguita e che il paziente si attenga a quanto prescritto dal medico:
- Subito dopo l’intervento: indossare un tutore in posizione neutra a 15’ di abduzione , da tenere in posizione senza rimuoverlo, nemmeno di notte, per circa 6 settimane. Durante questo periodo è permesso il movimento passivo assistito dopo 15-20 giorni e piccola attività di autonomia personale. Il movimento attivo e contro resistenze deve essere evitato per almeno 2-3 mesi dopo l’intervento.
- Si può tornare a guidare l’auto dopo il secondo mese
- La ripresa delle attività lavorative impiegatizie è possibile dopo 2 mesi; dopo 4 mesi, se queste implicano attività di carico o lavori manuali
- Per le restanti attività occorre invece aspettare che siano passati almeno 5 mesi dall’intervento.
La guarigione completa può richiedere più tempo di ogni altra tecnica di riparazione diretta cuffia, ed è ottimale a 1 anno dall’intervento. Questo perchè l’organismo ha bisogno di tempo per guarire e ricostruire nuove vie nervose dalla periferia al cervello e viceversa per ottimizzare la nuova condizione motoria.
Quali sono le eventuali complicanze?
L’ intervento ha una sua complessità dovuta alla zona ascellare di prelievo del tendine Gran Dorsale ove sono presenti nervi e vasi che scendono all’intero arto superiore. Rispetto a un intervento di sola riparazione artroscopica, il transfer del Gran Dorsale potrebbe avere:
– maggior incidenza di lesioni temporanee del nervo radiale e ascellare (lesioni neuroaprassiche)
– maggiore incidenza di ematomi o sieromi in zona di prelievo del Gran Dorsale
– maggior incidenza di infezioni per la tecnica mista, cioè prima prelievo a cielo aperto poi trasferimento in articolazione, nonostante tutte le precauzioni antisettiche possibili
Inoltre, sono possibili:
– interventi di revisione-pulizia artroscopica in caso di infezione che possono compromettere il risultato funzionale finale
– mobilizzazioni delle ancore di fissazione del tendine Gran Dorsale, associate alle forze generate dal tendine e dalla qualità ossea
– rigidità e limitazione del recupero in particolare quando il transfer viene eseguito in esiti di intervento pregresso.
A cura di
Dott. PAOLO RIGHI
Chirurgo Ortopedico specialista in chirurgia ricostruttiva articolare, artroscopica e protesica della Spalla
